Carta intestata ditta
| Il Sottoscritto ____________________________________________________________________ |
| residente a ____________________________________________ Prov. ______________________ |
| in via _______________________________________________ nr.__________________________ |
| o dipendente, o socio, o titolare della ditta ________________________________________________ |
| con mansione di ___________________________________________________________________ |
| con sede in via _________________________________________ nr. ________________________ |
| Comune ____________________________________________ Prov. ________________________ |
| Con la mia firma in calce dichiaro di essere stato informato sui rischi relativi alla mansione da me svolta in base al D.L. 277/91 ed all' art. 17 comma 1e, 1f del D.Lgs 626 del 19 Settembre 1994. |
| Rifiuto per motivi personali di sottopormi, ed esonero da qualunque responsabilità il titolare della ditta sopracitata ed il medico competente, a: |
 Visita
medica ASP |
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Esami Strumentali |
| Esami
chimico-clinici e/o tossicologici |
| Segnalazione
INAIL di malattia professionale |
| In fede (firma del lavoratore) |
| Testimone |
| Testimone |
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Data: _________
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