SEGNALAZIONE ASL PATOLOGIE PROFESSIONALI

All'Ufficio di Polizia Giudiziaria
Servizio di Prevenzione e Sicurezza negli
Ambienti di Lavoro
Azienda ASL di _______________
Sede di _________________

Oggetto: Referto / denuncia di malattia professionale
(ai sensi degli Artt.334 CPP , art. 365 C. P. e art. 139, DPR 1124/65)

Il sottoscritto Dott: ____________________________________________________________
in qualita' di ________________________________________________________informa che,
in data ____________ha visitato il/la Sig. __________________________________________
nato/a a _____________________________________________il_______________________
e residente a_________________________________________________________________
(Comune, Via e numero civico)

e l' ha trovato/a affetto/a da:_____________________________________________________
di probabile / certa (***) origine professionale.
Comunica , altresì, che:
1 - la persona in questione e' lavoratore dipendente / autonomo (*) presso la Ditta:
____________________________________________________________________________
(ragione sociale e indirizzo)

2 - la malattia di cui sopra e' stata diagnosticata, per la prima volta, il ___________________
in base all'esame (**) ______________________________________________________.
3 - esistono / non esistono (*) altri esami e diagnosi antecedenti della medesima malattia, che si allegano alla presente;
4 - l'anamnesi professionale dei lavoratore in questione e' riportata sul retro assieme ad altre, eventuali notizie utili
(*)cancellare la parte che non interessa
(**)citare e allegare, se esiste, l'esame clinico o strumentale in base al quale si redige il certificato e/o il referto di malattia professionale.
(***) cancellare la parte che non interessa ed inserire nel modo più preciso possibile la diagnosi dal punto di vista eziopatogenetico e deve contenere una valutazione di gravità della malattia. (per ipoacusia Merluzzi, per silicosi ILO-BIT, se piombo cromo ecc indicare i valori degli indicatori biologici, se dermatite la sostanza responsabile)

2 -
Anamnesi professionale Sig.: ___________________________________________________

Periodo:
Dal
al

Ditta/Indirizzo Mansione svolta Esposizione al rischio causa della malattia professionale

presente: si no
presente: si no
presente: si no
presente: si no
presente: si no
presente: si no
presente: si no

Altre notizie utili:
____________________________________________________________________________________
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Si allega alla presente copia del certificato INAIL e di tutta la documentazione sanitaria acquisita relativa alla malattia professionale.

Data ___________________

Timbro e firma

Dott. ____________________