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RICHIESTA
VISITA STRAORDINARIA
Consegna
il dipendente al medico competente in busta chiusa e sigillata
Al medico competente della ditta ________________________________
Dott. _________________________
Oggetto:
Richiesta di vista medica ai sensi del D.Lgs. 626/94 art. 17 comma 1
lettera i
Il sottoscritto : _____________________________________________________
Dipendente della azienda: ____________________________________________
Chiede di effettuare una vista medica ai sensi del D.Lgs. 626/94 art. 17
comma 1 lettera i
Motivo della visita:
1.
2.
3.
4.
Chiedo che tale visita possa essere effettuata entro il :
_________________________
Per l'appuntamento potrà contattarmi in azienda al numero:
____________________
Allego eventuale copia di esami o visite specialistiche: (indicare ed
allegare)
1.
2.
3.
Distinti
saluti
Data: __/__/____
Firma del lavoratore: _____________________
Ritengo il
contenuto di questa lettera tutelato dal segreto professionale e dal
D.Lgs 675/96 sulla privacy
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